Hunderte Arzneimittel sind in Österreich nicht oder nur eingeschränkt verfügbar. Das verursacht Unannehmlichkeiten, Managementprobleme und Schwierigkeiten in der optimalen Versorgung von Patientinnen und Patienten. Dies betonten für den extra- und auch den intramuralen Bereich Dr. Erwin Rebhandl (AM Plus) und Mag. Gunda Gittler (öffentliche und Krankenhausapotheke Barmherzige Brüder/Linz) bei der Vorstellung des PRAEVENIRE Jahrbuches 2022/2023.
Wolfgang Wagner
Gesundheitsjournalist
Wie sich die Arzneimittelengpässe auf den Alltag in der hausärztlichen Praxis auswirken, schilderte Dr. Erwin Rebhandl, Allgemeinmediziner und Begründer einer Primärversorgungseinheit in Haslach im oberen Mühlviertel, zu Beginn seiner Keynote: „Ich kann aus der praktischen Tätigkeit berichten. Wir hatten in der vergangenen Herbst- und Wintersaison mit sehr vielen Infektionen zu kämpfen, die auch antibiotikapflichtig waren. Und da hatten wir in den vergangenen Wochen immer wieder große Probleme damit, ob die richtigen Medikamente verfügbar sind“, sagte Rebhandl.
In der täglichen Praxis müsse man einfach alle möglichen Wege beschreiten, um nach Lösungen für die einzelnen Patientinnen und Patienten zu suchen, meinte der Hausarzt. Die Mangelsituation habe allerdings auch manche potenziell positiven Auswirkungen, wie das PRAEVENIRE Vorstandsmitglied erklärte: „Man beginnt schon, noch einmal genau zu überlegen, ob ein Antibiotikum wirklich notwendig ist, und setzt Antibiotika sehr sparsam ein.“ Das könne allerdings nicht die einzige Lösung sein, so der Hausarzt: „Es gibt natürlich Patientinnen und Patienten, bei denen ein Antibiotikum angebracht ist. Wir kontrollieren den klinischen Verlauf und die Entzündungsparameter genau. Gerade in den vergangenen zwei bis drei Wochen haben wir sehr viele bakterielle Infektionen im Halsbereich zu behandeln gehabt, zum Teil durch Streptokokken bedingt. Und da hatten wir sehr häufig das große Problem, in der Apotheke das dafür richtige Antibiotikum – Penicillin V – nicht verfügbar zu haben.“
Bei Lieferengpässen setzt man Antibiotika noch restriktiver ein.
Vorteile im PVE-Team
Die zweite und verfügbare Wahl: ein Breitbandantibiotikum (Amoxicillin/Clavulansäure). „Das wurde dann von der Apotheke magistral hergestellt“, schilderte Rebhandl die Probleme aus der täglichen Praxis. „Das bedeutet einen großen Aufwand, ist sehr unangenehm und für die Patientinnen und Patienten belastend“, resümierte der Hausarzt. Darüber hinaus sei es natürlich bis zu einem gewissen Maß riskant, im Fall des Falles nicht das evidenzbasierte, optimale Antibiotikum verfügbar zu haben.
„Die Lösung, Patientinnen und Patienten in solchen Situationen in den stationären Bereich zu verweisen, halte ich nicht für angebracht und sinnvoll.“ Eine schnelle Lösung der Probleme mit der Lieferfähigkeit so wichtiger Arzneimittel wie Antibiotika sei dringend angesagt. Allerdings, auch in solchen Fällen scheint die Organisationsstruktur einer Primärversorgungseinheit einen günstigen Effekt zu haben. Rebhandl: „Ich bin sehr froh, dass ich in einer Primärversorgungseinheit mit einem großen Team arbeite. Ich kann solche Aufgaben wie die Nachfrage in Apotheken, wo ein Arzneimittel zur Verfügung steht, delegieren.“
Warnungen seit Jahren
Die österreichische Politik kann sich ob der aktuellen Liefer- und Versorgungsengpässe nicht so schnell aus dem Spiel nehmen. „Die Lieferengpässe hatten wir schon länger vor der Pandemie. Ich war mit Kolleginnen und Kollegen aus den Krankenhausapotheken schon 2014/2015 deshalb im Gesundheitsministerium“, sagte Mag. Gunda Gittler, Leiterin der öffentlichen Apotheke und der Krankenhausapotheke der Barmherzigen Brüder in Linz und PRAEVENIRE Vorstandsmitglied.
Ich bin sehr froh, dass ich in einer Primärversorgungseinheit mit einem großen Team arbeite.
Die Expertin: „Wir haben schon damals massiv vor Engpässen gewarnt.“ Diese hätten im Endeffekt mehrere Konzentrationstendenzen in Ländern wie Indien und China durch die Pharmaindustrie aufgrund der Preisentwicklung für viele Arzneimittel in den Abnehmerländern. Lieferschwierigkeiten aus Asien haben oft auch logistische Probleme als Ursache. Tender-Ausschreibungen in verschiedenen Ländern Europas können die Problematik weiter befeuern, weil das zur Abhängigkeit von wenigen Produzenten/Anbietern führt.
Lieferengpässe bedeuten einen großen Aufwand, sind sehr unangenehm und für die Patientinnen und Patienten belastend.
Apotheken garantieren Versorgung
In allen diesen Schwierigkeiten – verstärkt noch durch die COVID-19-Pandemie – hätten sich die Apothekerinnen und Apotheker in Österreich, ob in der öffentlichen Apotheke oder in der Spitalsapotheke, als Garanten des Arzneimittel-Managements herausgestellt.
Gittler: „Das zeigt die tägliche Praxis. Die Apothekerinnen und Apotheker können durch ihre genaue Kenntnis des Arzneimittelmarktes und der Arzneimittel vom Besorgen bis zur Anwendung eine wichtige Unterstützung sein und Hilfe auch für die Ärztinnen und Ärzte bieten.“ Darüber hinaus spielten die Apothekerinnen und Apotheker auch eine bedeutende Rolle in der Vernetzung aller Beteiligten – extra- und intramural. „Das ist wichtig, wenn es darum geht, kurzfristig Therapieschemata umzustellen und kurzfristig Arzneimittel zu substituieren“, erklärte die Expertin.
Schließlich haben die Erfahrungen in der Coronapandemie auch alten Fähigkeiten des Apothekerstandes wieder zu neuem Wert verholfen. Gittler: „Wir haben unsere ureigenste Disziplin: Wir können Arzneimittel magistral herstellen. Das haben wir in der Pandemie bewiesen.“ Das habe am Beginn von COVID-19 für dringend benötigte Desinfektionsmittel gegolten, neuerdings für Antibiotika-Zubereitungen besonders für Kinder.
Wir haben unsere ureigenste Disziplin: Wir können Arzneimittel magistral herstellen.
Dringende Forderungen
Aus der gegenwärtigen Situation ergeben sich aber auch dringende Forderungen, die an die Verantwortlichen zur Bewältigung der Liefer- und Versorgungsengpässe zu richten seien, betonte die Expertin. „Wir haben im intramuralen Bereich eine Lagertiefe von mindestens 14 Tagen zu halten. Das ist gesetzlich vorgeschrieben. Unsere Vorlieferanten aus der Pharmaindustrie haben keine gesetzliche Pflicht zur Lagerhaltung.“
Aus dieser Situation sei jedenfalls abzuleiten, dass auch die Pharmaindustrie zur Einrichtung von „nationalen Lagern“ per Gesetz verpflichtet werden müsse. „Vor allem haben wir in der Pandemie gesehen, dass die Lastwagen an den Grenzen gestanden sind. Ich glaube, dass es wichtig ist, nationale Lager einzurichten, und zwar auf gesetzlicher Basis.“ Zu Beginn der COVID-19-Pandemie hat sich laut der Expertin klar herausgestellt, wie rasch auch in der EU die Grenzbalken selbst für potenziell lebensrettende Produkte wieder heruntergehen könnten.
„Eine ganz große Forderung ist, dass wir wieder Arzneimittelproduktionen nach Europa zurückholen. Da ist die Politik angesprochen, Förderungen für Betriebsansiedelungen bereitzustellen“, betonte die Expertin. Über die österreichischen Krankenhausapotheken hinweg – vor allem für die Bundesländer – hätten sich längst Einkaufsverbünde etabliert, innerhalb derer man sehr genau Kenntnisse über die jeweils aktuelle Situation habe.
Auch unsere Vorlieferanten sollten eine gesetzliche Pflicht zur Lagerhaltung haben.
Die Sache der Rückholung von Arzneimittelproduktionen kann laut Gittler aber nur längerfristig angegangen werden. Die Probleme hätten auch etwas mit der Forderung von Krankenkassen etc. nach möglichst niedrigen Preisen zu tun, hatte das PRAEVENIRE Vorstandsmitglied bereits in der jüngeren Vergangenheit aufgezeigt. „Die Pharmaindustrie hat die Produktionen ja nicht aus ‚Spaß‘ nach Indien oder China verlagert bzw. lässt dort herstellen“, so die Apothekerin. Das Rückholen von Pharmaproduktionen und Lagerhaltung würde aber den Wiederaufbau von Know-how und höhere Preise für Arzneimittel bedeuten. „Das ganze Problem muss auch auf EU-Ebene angegangen werden.“
Die Krankenhausapotheken seien jedenfalls Kompetenzzentren auf vier Säulen: Einkauf, Logistik, klinische Pharmazie und Produktion. „Die Krankenhausapothekerinnen und -apotheker begleiten die Arzneimittel vom Einkauf bis zur Anwendung“, erklärte Gittler.
Die Lieferengpässe hatten wir schon länger vor der Pandemie.
Auch Digitalisierung ist eine Hilfe
Interdisziplinär werde in der Arzneimittelversorgung und in der Anwendung auch mit den verschiedensten anderen Berufsgruppen von den Ärztinnen und Ärzten bis zur Pflege zusammengearbeitet. „In Oberösterreich entlasten wir zum Beispiel die Pflege durch patientenindividuelle Zusammenstellung und Verblisterung der Arzneimittel. Das ist auch ein Beitrag, um die Ärztinnen und Ärzte zu entlasten, damit sie sich mehr den Patientinnen und Patienten direkt widmen können“, sagte das PRAEVENIRE Vorstandsmitglied. Hier spielt die Digitalisierung im Gesundheitswesen eine bedeutende Rolle.
Bei den Barmherzigen Brüdern in Linz gibt es schon seit 2004 die „elektronische Fieberkurve“ mit der gesamten Die Verordnung der Arzneimittel auf deren Basis erfolgt elektronisch unter Mitwirkung klinisch tätiger Krankenhausapothekerinnen und -apotheker. Dann werden die Medikamente für jede und jeden einzelne/-n Patientin bzw. Patienten im „Multi Dose-Verfahren“ durch Automaten verpackt. Die Patientinnen und Patienten erhalten damit zu jedem vorhergesehenen Einnahmezeitpunkt die Tabletten etc., die zusammengehören. Das System ist vierfach gegen Fehler abgesichert. Versorgt werden die einzelnen Stationen des Krankenhauses mit rund 200 Betten sowie rund 2.200 Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohner. „Wir verblistern sogar geteilte Tabletten“, hat Gittler dazu festgestellt. „Pro Monat werden auf diese Weise rund 500.000 Tabletten in 250.000 Blistersäckchen ausgeliefert. Die Fehlerquote beträgt 0,04 Prozent.“ Für die Patientinnen und Patienten steht bei dem System die Sicherheit vor Verwechslungen, Dosierungsfehlern etc. im Vordergrund. Auf der anderen Seite erlaubt das Verfahren ein durchgängiges Arzneimittelmanagement von der Bestellung bis zum Verbrauch. Das Pflegepersonal wird dadurch eindeutig entlastet, weil das „Einschachteln“ von Medikamenten entfällt. Für manche Patientinnen bzw. Patienten wird sogar der Bedarf für zu Hause verblistert. Das durchgängig digitalisierte System erlaubt auch ein schnelles Reagieren auf Liefer- und Versorgungsengpässe.
Info Box: Ursachen für Liefer- und Versorgungsengpässe
Schon seit einigen Jahren machen sich zunehmend Liefer- und Versorgungsengpässe auch in Europa bemerkbar. Dahinter steckt ein ganzes Bündel an Ursachen:
- Das waren die Gründe für Vertriebseinschränkungen im Jahr 2022 in Österreich: Verzögerung in der Herstellung (61 Prozent), erhöhter Bedarf (18 Prozent), Verzögerungen in der Auslieferung (11 Prozent), regulatorische Änderungen (6 Prozent), Qualitätsprobleme (4 Prozent)
- Speziell bei den Engpässen von Generika steckt eine zum Teil seit vielen Jahren registrierte Problematik: So wurde auch in den reichsten Staaten enormer Preisdruck ausgeübt. Das Resultat: Die Produktion von Vorprodukten, Wirkstoffen und teilweise die gesamte Herstellung wurde von Pharmaunternehmen nach Indien und China ausgelagert.
- Nicht nur Vorprodukte und Wirkstoffe können knapp werden: Die Lieferkettenproblematik betraf in der jüngeren Vergangenheit auch Verpackungsmaterial etc.: Ein Wirkstoff kann vorhanden sein, ein Fläschchen für die Abfüllung eines Arzneimittels aber nicht.
- Konzentration der Produktion an wenigen Standorten. Fällt eine Produktionsstätte aus technischen oder anderen Gründen aus, gerät die Versorgung schnell ins Wanken.
- 80 Prozent der Liefer- und Versorgungsengpässe sind regional national. In der EU soll deshalb ein System zur Überwachung der Situation in den Mitgliedsländern aufgebaut werden. Dann könnte es leichter zu einem Austausch vorhandener Arzneimittel kommen. Dafür ist aber auch eine Neuregelung bezüglich der Fach- und Gebrauchsinformationen (z. B. englischsprachig, digital) notwendig.
- Die Vorlaufzeiten für die Arzneimittelherstellung haben sich auf bis zu ein Jahr und länger Plötzlich vermehrter Bedarf (z. B. verstärkte Influenza-/Grippewelle nach COVID-19) bringt leicht Probleme mit sich.
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