Wenn die Versorgung von Krebspatientinnen und -patienten in Österreich weiterhin internationalem Spitzenstandard entsprechen soll, müssen dafür Voraussetzungen in organisatorischer, personeller und finanzieller Hinsicht geschaffen werden. Präzisionsonkologie ist jedenfalls die Zukunft, hieß es beim 137. PRAEVENIRE Gipfelgespräch in Alpbach. | von Wolfgang Wagner
Die Präzisionsonkologie ist im Alltag angekommen. „Es gibt praktisch schon für jede Patientin bzw. für jeden Patienten individualisierte, zielgerichtete Therapiemöglichkeiten. Wir können innovative Medikamente und Kombinationstherapien für sehr viele Krebspatientinnen und -patienten anbieten. Innovation kommt an, sie wirkt und hilft Menschen“, sagte Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Hilbe, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (OeGHO).
Die Fortschritte seien „gewaltig“. „Wir haben tolle Kombinationstherapien. Dieser Innovationssprung bringt mit sich, dass das alte Dogma ‚Mehr Gift hilft mehr‘ nicht mehr angewendet werde“, erklärte Hilbe. Klar sei aber auch, dass solche grundlegenden Veränderungen, wie sie derzeit gerade in der Krebsmedizin erfolgten, auch einen Wandel in den Strukturen des Gesundheitswesens nach sich ziehen müssten. Auch „Knistern im Gebälk“ sei da unvermeidlich.
Jahrzehntelange Entwicklung
Man sollte sich durch die Rasanz der Entwicklung der Wissenschaft nicht täuschen lassen. „Die Präzisionsonkologie ist das zentrale Werkzeug der heutigen Onkologie. Wir können sie als Standard anwenden. Die Basis sind viele Jahre onkologische Forschung“, betonte Univ.-Prof. Dr. Philipp Jost, Abteilungsleiter der klinischen Abteilung für Onkologie an der Grazer Universitätsklinik und Professor für Onkologie an der MedUni Graz, die Entwicklung, die zu den derzeit registrierten Erfolgen in der Diagnose und in der Behandlung von Krebserkrankungen geführt hat.
„Das heißt Austausch zwischen Wissenschaft und Klinik“, sagte der Experte. Wissenschaft müsse in die Klinik gebracht werden. Man sollte jetzt Abläufe und Prozesse neu denken, wie man die Erkenntnisse der Präzisionsonkologie in die Praxis bekomme.
Flut an genetischen Daten — Flut an neuen Therapien
Die ständig steigende Zahl von Möglichkeiten, Krebserkrankungen nach individuellen Charakteristika für die einzelne Patientin bzw. den einzelnen Patienten zu diagnostizieren, die gleichzeitig wachsende Zahl an potenziellen neuen Onkologika in klinischer Entwicklung und die zunehmende Anzahl von Krebskranken sorgen für einen steigenden Bedarf an neuen Abläufen, neuer Expertise, aber auch für finanzielle und personelle Herausforderungen.
„Die Präzisionsonkologie ist längst im klinischen Alltag angekommen. Wir haben eine unglaubliche Zunahme der Zahl an feststellbaren genetischen Alterationen. Wir können bei einer einzigen Patientin bzw. bei einem einzigen Patienten bereits 15 bis 20 solcher Veränderungen feststellen. Aber wir haben keine Möglichkeit zur Priorisierung dieser Veränderungen“, führte der Salzburger Onkologe Univ.-Prof. Dr. Richard Greil (Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin III) aus.
Die Onkologie gerät derzeit auch noch aus einem weiteren Grund unter Druck, so Greil: „Gleichzeitig nimmt die Zahl der zur Verfügung stehenden spezifischen Therapien zu.“ Man könne außerhalb von sogenannten Basketstudien in Zukunft in vielen Bereichen nicht mehr mit großen Studien für eine immer größer werdende Anzahl von möglichen Indikationen für sehr speziell wirkende Medikamente rechnen.
Die Basis der Präzisions-onkologie ist jahrelange Forschungstätigkeit.
Der Salzburger Onkologe nannte zwei Aktivitäten, die in Österreich eine bessere Basis für Wissenschaft und Patientenversorgung in der Krebsmedizin schaffen könnten: „Im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft Medikamentöse Tumortherapie haben wir ein Register für Next-Generation-Sequencing (NGS) für bisher rund 1.000 Patientinnen und Patienten aufgelegt. (…) Wir planen gemeinsam mit den Universitätskliniken in Graz, Innsbruck und Wien ein nationales Tumorboard.“ So könnten für Patientinnen und Patienten mit speziellen Bedürfnissen Daten analysiert und mögliches therapeutisches Vorgehen diskutiert werden.
Freilich, um die Herausforderungen bewältigen zu können, benötigt man neue Instrumente und Strukturen, eine digitale Transformation der Medizin, viel mehr Personal und Ressourcen. Wir haben mit Sicherheit einen Investitionsbedarf des Staates und der Sozialversicherung“, erklärte Greil.
Vorbilder in Ober- und Niederösterreich
In Oberösterreich fühlt man sich bereits gut aufgestellt, insbesondere was die Gewährleistung abgestufter standardisierter medizinischer Leistungen für Krebspatientinnen und -patienten in den Krankenhäusern betrifft. Mag. Karl Lehner, Geschäftsführer der Oberösterreichischen Gesundheitsholding GmbH.: „Wir haben in Oberösterreich vor zehn Jahren ein Träger übergreifendes Tumorzentrum geschaffen. Seit fünf Jahren gibt es ein wöchentliches Tumorboard. Es gibt rund 50 Leitlinien. Dort wird für ganz Oberösterreich geregelt, wie vorzugehen ist. Für elf oder zwölf oberösterreichische Spitäler gelten überall die selben Standards.“
Jede Patientin bzw. jeder Patient wird in einem Tumorboard vorgestellt.
Es handle sich de facto um ein „virtuelles Krankenhaus“, das die Patientin bzw der Patient betrete und in dem er koordiniert versorgt werde. Ob peripheres Krankenhaus oder Spitzenklinik, überall würden die gleichen Standards gelten. Jeder Beteiligte wisse, welche Funktion er habe.
Auch in Niederösterreich wird einerseits auf zunehmende Zentralisierung bei Diagnose und Therapieentscheidungen gesetzt, die onkologische Therapie könne dann durchaus wohnortnah erfolgen, betonte Priv.-Doz. Dr. Birgit Grünberger, Leiterin der Abteilung für Innere Medizin, Hämatologie und internistische Onkologie am Landesklinikum Wiener Neustadt.
„Wir haben den Vorteil, dass alle Spitäler den gleichen Träger haben. Wir geben freiwillig alle Patientinnen und Patienten in ein Register ein. Jede Patientin bzw jeder Patient wird in einem Tumorboard vorgestellt. Wir sind mit dem Krankenhaus Hainburg und dem Krankenhaus Neunkirchen ein Zentrum mit zwei Außenstellen. Wir setzen die Therapie fest. Die Therapie wird dann vor Ort durchgeführt. Es funktioniert wirklich hervorragend“, erklärte die Expertin. Man hätte auch ein Studienregister, in dem schnell ersichtlich sei, ob eine Patientin, beziehungsweise ein Patient in eine klinische Studie aufgenommen werden und davon profitieren könnte.
Jede Patientin bzw. jeder Patient wird in einem Tumorboard vorgestellt.
Freilich gäbe es auf diesem Weg auch Hürden, die es zu überwinden gilt. „Die Tumorboards sind vernetzt. Wir wollen zusätzlich noch die Zentrumsbildung forcieren. Die Möglichkeit, Patientinnen und Patienten auch in ein nationales Tumorboard einzubringen, wäre ein Quantensprung. Die reine Bündelung der Onkologie auf Zentren ist vielleicht bis 2030 möglich. Das erfordert noch viel organisatorische Arbeit“, stellte Dr. Silvia Bodi, Leiterin der Abteilung Strategie und Qualität in der Medizin der NÖ Landesgesundheitsagentur fest. Hier geht es unter anderem um Personalfragen.
Sein und Schein
Durchaus kritisch zeigt sich Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant, Chirurg und Präsident der ABCSG: „Warum unterscheiden sich dann die Ausgaben für Krebspatientinnen und -patienten pro Kopf von Bundesland zu Bundesland um bis zu 250 Prozent? Warum reisen 20 bis 25 Prozent der Patientinnen und Patienten von einem Bundesland in ein anderes, um dort eine Therapie zu bekommen, die sie sonst nicht erhielten?“
Die Realität in der Onkologie sei in Österreich für Patientinnen und Patienten oft undurchsichtig, beschwerlich benachteiligend. Gnant: „Zu oft ist das System prohibitiv, und übertrieben bürokratisch. Wir haben Patientinnen und Patienten, die 200 Kilometer von einem Bundesland ins andere fahren, weil sie dort eine andere Therapie bekommen als ‚zuhause‘.“ Man sollte unbürokratisch anerkannte Therapien außer Streit stellen und diese für Patientinnen und Patienten rasch zur Verfügung stellen. Das könnten beispielsweise gegenwärtig Checkpoint-Inhibitoren in der Erstlinientherapie bei dafür geeigneter Krebserkrankungen sein, das Myelom als Krankheit insgesamt und Zweitlinien-Therapien bei Mammkarzinom. Nur die Hälfte der österreichischen Brustkrebspatientinnen mit metastasierter Erkrankung, die für eine Therapie mit speziellen Medikamenten bei PIK3-Mutationen infrage kommen, erhielten solche auch, sagte Gnant.
Jedenfalls sollten Krebspatientinnen und -patienten in allen Bundesländern nach gleichen Standards versorgt werden, war die übereinstimmende Meinung der Experten. Wobei sich die Situation durch den medizinischen Fortschritt geändert habe. Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Leiter der Universitätsklinik für Frauenheilkunde in Innsbruck: „Die Präzisionsmedizin beim Mammakarzinom wurde in den Jahren durch die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus und mit der Verschreibung eines relativ billigen Medikaments eingeführt. Heute sind wir in einer anderen Situation.“ Kosten- und Strukturfragen würden sich ergeben. „Wir haben noch Spitäler, zu denen man mit der Kutsche gefahren ist.“ Heute gebe es die Möglichkeit, Patientinnen und Patienten von überall her per Hubschrauber zu transportieren. Hier müssten sich die Strukturen ändern.
„Die Immuntherapie ist ein ‚Game Changer‘. Die CAR-T-Zellen und bispezifische Antikörper können einen zusätzlichen Nutzen zu bestehenden Therapien bringen. Es gibt mehr als 1.000 neue Substanzen in klinischen Studien“, sagte Univ.-Doz. Dr. Hannes Kaufmann, Vorstand der 3. Medizinischen Abteilung (Onkologie/Hämatologie Klinik Favoriten). Man werde intelligente kleine Studien und auch Registerdaten benötigen, um die notwendigen Informationen für Therapieentscheidungen zu haben. So könne man auch die Problematik geforderter „obsoleter“ Therapien am Lebensende besser managen.
Die Arzneimittelzulassung verändert sich
Die Onkologie verändert sich, auch die Zulassung neuer Arzneimittel in der Krebstherapie muss sich hier anpassen. „Wir dürfen nicht starr an dem festhalten, was wir gehabt haben“, betonte DI Dr. Christa Wirthumer-Hoche, Leiterin der Medizinmarktaufsicht der AGES. Früher hätte man in der Arzneimittelzulassung für ein Medikament alle Studien gehabt und dieses schließlich für eine Indikation zugelassen.
„Gerade in der Onkologie werden Arzneimittel aber sehr oft Off-Label angewendet“, erklärte Christa Wirthumer-Hoche. Man werde in Zukunft mehr Aufmerksamkeit für die zunehmende Individualisierung von Therapien legen müssen. Hier dürfe es bei allen Anpassungen nicht zur starken Ausdehnung solcher Anwendungsformen ohne Regelwerk geben. Bei den bisher vor allem für Hämatologie-Patientinnen und -Patienten eingesetzten CAR-T-Zellen als individuelle Behandlung hätte man die Voraussetzungen bereits erfolgreich an die spezifischen Bedingungen angepasst. Auch neue Informationswege sollte man gehen. „Wir müssen Big Data und Real World Data besser nützen.“
Für Hon.-Prof. Dr. Bernhard Rupp (Leiter Fachabteilung Gesundheitspolitik der AK NÖ) wären „vernünftige Register“ die Grundlage vieler notwendiger Entscheidungen in Patientenbetreuung, aber auch in der Planung im Gesundheitswesen: „Wie kann man Dinge kompatibel machen, um einen Erkenntnisgewinn zu erhalten.“ Die Finanzierung innovativer Therapien sollte am besten über Art. 15a-Vereinbarungen und entsprechende Finanztöpfe erfolgen.
„In Vorarlberg haben wir das bei einigen Therapien, z. B. Enzymersatztherapien ganz pragmatisch mit einer 50 zu 50 Regelung zu lösen geschafft“, sagte Manfred Brunner, Vorsitzender der ÖGK-Landesgeschäftsstelle Vorarlberg. Ein wichtiges Projekt für eine zielgerichtete Krebs-Prävention: In diesem Bundesland konnten bei einer 35-prozentigen Teilnahme der Zielgruppe entfernen „Menschen über 50“ mit einem Koloskopie-Screeningprogramm (Dickdarmkarzinom) in zehn Jahren 700 Erkrankungsfälle (inklusive Karzinomvorstufen) rechtzeitig identifiziert und geheilt werden. Die Kostenersparnis: 14 Mio. Euro.
Eine Onkologie der Zukunft wird jedenfalls ohne Krankenhausapotheker nicht funktionieren. Mag. pharm. Gunda Gittler, Leiterin der Anstaltsapotheke der Barmherzigen Brüder in Linz: „Die Krankenhauspharmazie ist da ein Brückenschlag zwischen Medizin, Verwaltung und Industrie.“ Dabei gehe es neben der Herstellung von immer mehr individualisierten Therapien auch um das wichtige Thema der Versorgungssicherheit und um die Verhandlungen mit den Herstellern über den Preis. Risk-Sharing und Pay-by-Performance sind hier neue Modelle.
„Nicht nur die Pandemie hat uns gezeigt, wie wichtig Routinekontrollen zur Krebsfrüherkennung sind. Besonders bei der Brustkrebsvorsorge und den Koloskopien war der Rückgang der Kontrollen durch die COVID-19-Pandemie besorgniserregend. Diese beiden Punkte stehen für viele andere Vorsorgeuntersuchungen, sind aber besonders bedeutend, da Brustkrebs in Österreich bei Frauen der häufigste maligne Tumor und die Krebs-Todesursache Nummer eins ist. Dickdarmkrebs zählt zu den häufigsten und gefährlichsten Krebserkrankungen. Jedes Jahr gibt es in Österreich 4.500 Neuerkrankungen und 2.700 Menschen sterben jährlich an dieser Krebsart. 90 Prozent dieser Todesfälle wären bei konsequenter Inanspruchnahme der Koloskopie vermeidbar. Es ist daher essentiell, die bestehenden Vorsorgeprogramme weiter zu verschärfen und zu verbessern, etwa durch den von mir geforderten Gesundheitspass für alle Bereiche der Vorsorge- und Früherkennungsmedizin mit Erinnerungssystematik. So können möglichst viele Menschen vom Nutzen solcher wichtigen Programme profitieren.“ MR Dr. Johannes Steinhart | Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer und Bundeskurienobmann der niedergelassenen Ärzte
PRAEVENIRE Gipfelgespräche auf der Alpbacher Schafalm v. l.:
Karl Lehner
Margit Halbfurter
Michael Gnant
Philipp Jost
Silvia Bodi
Wolfgang Hilbe
Gunda Gittler
Hannes Kaufmann
Christa Wirthumer-Hoche
Manfred Brunner
Christian Marth
Bernhard Rupp
Herbert Puhl
Christian Wei
Digital dazu geschaltet:
Richard Greil
Birgit Grünberger
Sonderbeilage Tiroler Tageszeitung, Erscheinungstermin 10. September 2021
© Gerhard Gattinger, Peter Provaznik (2)
© APA Fotoservice/Schedl
