Das System krankt und zwar gewaltig. „Wir sind Ankündigungsriesen, aber Umsetzungszwerge“, stellte Dr. Hans Jörg Schelling, Präsident des Vereins PRAEVENIRE und früherer Finanzminister, bei der Podiumsdiskussion im Rahmen des Symposiums provokant in den Raum. Als ehemaliger Vorsitzender des Verbandsvorstandes im damaligen Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger weiß er, wovon er spricht und nennt ein symptomatisches Beispiel: die telefonische Gesundheitsberatung 1450. Ohne die Covid-19-Pandemie hätte diese Telefonnummer wohl nie wirklich einen so hohen Bekanntheitsgrad und eine solche Wertigkeit erlangt wie es jetzt der Fall ist. Im Grunde genommen bräuchte es gerade für chronisch kranke Menschen und deren Angehörige solche Initiativen, um sie bei einer komplexen und lebenslangen Erkrankung von Beginn an adäquat begleiten zu können. Schelling, der mit der PRAEVENIRE Initiative Gesundheit 2030 das PRAEVENIRE Weißbuch „Zukunft der Gesundheitsversorgung“ (Version 2020) mit wichtigen und dringenden Handlungsempfehlungen für die Entscheidungsträger des Gesundheitswesens publizierte, weiß: „Wir sind zu langsam.“
Drei-Säulen-Modell für die Versorgung
Viele, viele kleine Pilotprojekte an den verschiedensten Ecken und Enden des Gesundheitssystems mit langer Entwicklungszeit und wenig Aussicht auf österreichweite Ausrollung sind jedenfalls nicht der Weg, um das Gesundheitssystem zukunftssicher zu machen. Daran sei auch die anhaltende Zersplitterung der Finanzierung schuld. Schelling empfiehlt rasch umzusetzende Verbesserungsschritte und realistische Finanzierungsmodelle. Die Forderung nach der Finanzierung „aus einer Hand“ sieht er kritisch: „Jeder will die nehmende Hand sein. Besser wäre es, von einem oder mehreren Töpfen zu sprechen, die gefüllt werden müssen, bevor Gelder entnommen werden können. Wir haben deshalb für das PRAEVENIRE Weißbuch „Zukunft der Gesundheitsversorgung“ mit Expertinnen und Experten in zahlreichen Arbeitsgruppen und Gipfelgesprächen Vorschläge zur Finanzierung ausgearbeitet. Den extramuralen Bereich und die Ambulanzen gemeinsam aus einem Topf zu finanzieren, wäre ein erster Schritt.“
Über allen sonstigen Fragen müsse einfach folgendes Ziel stehen: chronische Erkrankungen möglichst zu verhindern und im Fall des Falles ein Leben mit hoher Lebensqualität zu ermöglichen. Der PRAEVENIRE Präsident schlägt ein Drei-Säulen-Modell vor: „Die erste fußt auf der Steigerung von Gesundheitskompetenz und Präventionsmaßnahmen, um chronische Erkrankungen zu vermeiden. Die zweite Säule besteht aus Früherkennung und Vorsorge.“ Je früher eine Erkrankung erkannt werde, desto früher könne eine therapeutische Intervention erfolgen und der Krankheitsverlauf meist abgeflacht werden. „Die dritte Säule ist ein Disease Care Management. Das wird aber nur funktionieren, wenn wir es für Betroffene und Betreuende verpflichtend gestalten.“
Disease Care Management bzw. spezifische Disease Management Programme (DMP) sind besonders in der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen eine Möglichkeit, die Betreuung über Fächer- und Berufsgrenzen hinweg zu optimieren und das Beste für den einzelnen Betroffenen herauszuholen. Doch bei einer bisher anhaltend geringen Beteiligung wie bei „Therapie aktiv“, dem DMP für Menschen mit Diabetes in Österreich, gilt es laut Schelling, neue Wege zu beschreiten. Die meisten Menschen wissen gar nicht, dass es ein solches Programm gibt. Für die Ärztinnen und Ärzte ist es ein erheblicher bürokratischer und zeitlicher Aufwand, der nicht entsprechend honoriert wird.“ Hier müsse man die Bekanntheit und Attraktivität eben so steigern, damit die Zahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer sowohl seitens der Patientinnen und Patienten als auch seitens der Ärztinnen und Ärzte größer werde. Helfen könne ein Online-Register, in dem jede Patientin und jeder Patient die nächste Ärztin bzw. den nächsten Arzt mit DMP-Engagement findet. Als Motivation für die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten könnte ein gemischtes System bei den Honoraren mit Basisfinanzierung plus Outcome-Prämierung angestrebt werden.
Prävention, Früherkennung und Disease Care Management sind die drei Säulen des Gesundheitswesens.
Wege aus dem Labyrinth
In eine ähnliche sprichwörtliche Kerbe schlug die steirische Gesundheits-Landesrätin Mag. Dr. Juliane Bogner-Strauß: „Es geht nicht nur um die Fragmentierung des Gesundheitssystems. Fragen der Finanzierung, das ist der größte Hemmschuh. Wir haben Datenschutz, dabei hätten wir einen Datenschatz. Die Steiermark geht immer wieder neue Wege auf nicht ausgetretenen Pfaden. Wir haben viele Pilotprojekte. Die lernen zwar das Fliegen, aber der Luftraum ist begrenzt. Wir sitzen alle im selben Boot.“
Die ehemals unter dem damaligen Hauptverband-Chef Schelling begründete Zielsteuerungsstruktur im österreichischen Gesundheitswesen hätte schon viel gebracht, so Dr. Arno Melitopulos (ÖGK). „Was man nicht geschafft hat, das ist die Finanzierungsverantwortung.“ Diese Probleme habe man eben nicht ganz aufgelöst, was sich schon einfach im Entlassungsmanagement von Spitalspatientinnen und -patienten an einem Beispiel zeige: Im Krankenhaus werden Arzneimittel verschrieben, die Kostenübernahme außerhalb des Krankenhauses treffe dann die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) und andere Versicherungsträger.
Grundlegend, so Bogner-Strauß, seien jedenfalls Gesundheitsbildung und Gesundheitskompetenz. Gesundheitswissen müsse bereits im Kindergarten und in den Schulen breit vermittelt werden. Das könne auch ein Mittel sein, um Fake News zu begegnen. Die Landesrätin: „Falsche News und richtige News sollte gelehrt werden zu differenzieren. Ich habe in der Schule drei Mal ‚Steinzeit‘ gelernt. Ich denke, man könnte ein Mal Steinzeit gegen ‚Gesundheit‘ eintauschen.“
Fragmentierung der Versorgung historisch und sachlich bedingt
Das „Wundermittel“ namens „Integrierte Gesundheitsversorgung“ gibt es jedenfalls nicht. Von zu großen Erwartungen sollte man Abstand nehmen und Ursache und Geschichte eines großteils fragmentierten Gesundheitswesens berücksichtigen, brachte Dr. Peter Berchtold, der sich an der Universität Bern dem Management von Medizin in Organisationen des Gesundheitswesens widmet, in die Diskussion ein.
Der Experte nannte ein für die Medizin historisches Beispiel: Anfang der 1990er hätte man die „Evidence Based Medicine“ ausgerufen. Damit würde alles besser werden, lautete die Erwartung. Berchtold: „Natürlich ist Evidence Based Medicine wichtig. Aber alle Versprechen hat sie nicht erfüllt.“ Aktuell verspricht die „Integrierte Versorgung“ im Gesundheitswesen ähnliche Erwartungen. Man stoße aber bald auf grundsätzliche Probleme: „Es ist praktisch nicht möglich, ‚die‘ gruppenintegrierte Versorgung zu definieren.“ Zu viele Erwartungen würden zusammenkommen: reine Effizienzsteigerung sei oft kontraproduktiv, optimale interprofessionelle Zusammenarbeit von Spezialistinnen und Spezialisten nicht einfach in der Praxis aufgrund von Schnittstellenproblemen durchzuführen. Dafür seien historische und gute faktische Gründe verantwortlich. Der Experte: „Die Leistungserbringung ist von Professionalität und rigider Arbeitsteilung geprägt. Die Gesundheitsversorgung ist im Kern und in ihren Grundsätzen fragmentiert und muss es sein. Der Normalzustand des Gesundheitssystems ist die Fragmentierung.“ Sonst könne man nicht hoch effizient und mit jeweils höchster Qualität standardisierte Leistungen erbringen. Berchtold: „Unsere Gesundheitssysteme sind seit jeher dazu da, Patientinnen und Patienten mit akuten Erkrankungen zu versorgen. Zwei Drittel aller Erkrankungen treten akut auf.“ Bei der Behandlung einer Herzinfarktpatientin z. B. müsse jeder Handgriff, jeder Ablauf in der kürzest möglichen Zeit „sitzen“ und die Zusammenarbeit reibungslos erfolgen. Hier habe die Standardisierung und Fragment-ierung ihren größten Wert.
Der Vorteil einer fächerübergreifenden Integrierten Versorgung kommt dann zum Vorschein, wenn eine Diabetespatientin bzw. ein Diabetespatient auch eine Nierenspezialistin bzw. einen Nierenspezialist oder eine Augenuntersuchung benötigt.“ Hier müsse das Gesundheitswesen in Zukunft eben eine zweite Schiene der Versorgung chronisch kranker, oft multimorbider Patientinnen bzw. Patienten schaffen: „Wir brauchen eine Differenzierung zwischen ‚Normalfall‘ und komplexer Versorgung.“
Leistungserbringung ist von Professionalität und Arbeitsteilung geprägt.
Disease Management für chronisch Kranke
Ein großes Defizit und eine große Herausforderung ist im österreichischen Gesundheitswesen auch der Informationsfluss, was allein schon Patientendaten angeht, wie Martina Hagspiel (Influcancer/Kurvenkratzer) als Patient Advocate und ehemalige Krebspatientin erklärte: „Es ist ‚lustig‘, wenn man das Krankenhaus wechselt. Es ist nicht ganz ‚lustig‘, wenn eine Patientin oder ein Patient das Bundesland wechselt.“ Trotz der Digitalisierungsbestrebung im österreichischen Gesundheitswesen sei sie selbst „mit einem Stapel ausgedrucktem Papier“ nach Graz gekommen. „Und es gibt in Österreich auch kein zentrales Verzeichnis, das zeigt oder beschreibt, wie ich zu einer für mich passenden Studie kommen kann.“
In der Onkologie hat sich in den vergangenen Jahren durch die Fortschritte in der Medizin und bei innovativen Therapien ein fundamentaler Wandel vollzogen: Bei immer mehr Patientinnen und Patienten gelingt es, die Krebs- erkrankung soweit zu therapieren, dass eine akute Krebserkrankung nicht zum Tod führt, sondern sich zu einer chronischen Erkrankung entwickelt. Hagspiel: „Was bis heute fehlt, ist ein Care Management für chronisch Kranke.“ „Onco Nurses“ seien hier ein Lösungsmodell und oft die erste Ansprechperson für Patientinnen und Patienten. Dieser Gesundheitsberuf sei aber noch nicht entsprechend geregelt. Ähnliches gelte für die Möglichkeit, bereits während der noch andauernden Therapie wieder — entsprechend den eigenen Möglichkeiten — zu arbeiten. Viele Aspekte der Wiedereingliederung in die Erwerbstätigkeit stehen auf unsicherem Boden. Arbeitsrechtliche Rahmenbedingungen sind auf die besonderen Bedürfnisse (Therapiezeiten etc.) von chronisch Erkrankten auszurichten.
Schelling verwies in diesem Zusammenhang auf alte Pläne des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger: „Wir hatten das Konzept eines Heil-Krankenstandes fertig. Es liegt seit der Zeit im Hauptverband, nunmehr Dachverband. Ein Konzept in der Schublade nützt den Patientinnen und Patienten allerdings nichts.“
Schließlich, so Hagspiel, müssten Selbsthilfegruppen und Patient Advocates auch vom Gesundheitssystem finanziell aktiv gefördert werden. Ihre Expertise und das wertvolle Erfahrungs- und Erlebniswissen von Patientinnen und Patienten müsste in politische Planungen (Stichwort: Versorgungs- und Patientenpfad) und bei der Gesetzgebung Eingang finden. Praevenire Präsident Schelling meinte, es müsse bei aktuell 36 Mrd. Euro Gesundheitsausgaben pro Jahr wohl möglich sein, davon 50 Mio. Euro Selbsthilfeorganisationen und Patientenvertretungen zur Verfügung zu stellen.
Komplexe medizinische Problemlagen und soziale Notlagen charakterisieren die Situation der Patientinnen und Patienten sowie Klientinnen und Klienten des Wiener „Neunerhaus“, wo Obdachlose und Menschen ohne aufrechte Krankenversicherung versorgt werden: „Die Orientierung im System stellt eine große Herausforderung dar. Es braucht jemanden, der jenen Menschen, die verarmt oder nicht krankenversichert sind, bei der Navigation durch den komplexen Versorgungspfadhilft. Wir sollten das Gesundheitssystem inklusiver machen“, sagte Dr. Stephan Gremmel, ärztlicher Direktor des „Neunerhaus“.
Mit einem Stapel Papier als Patientin von Bundesland zu Bundesland.
© Peter Provaznik, Christoph Liebentritt, Caro Stranik, Andi Bruckner, Peter Provaznik Richard Tanzer
