Hinter dem Kürzel „ADHS“ steckt eine der häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter. Im Hinblick auf Diagnose und Therapie hat sich viel verbessert, dennoch gibt es immer noch Lücken in der Versorgung und eine deutliche Stigmatisierung.
Mag. Renate Haiden, MSc
Freie Journalistin
Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist durch drei Kernsymptome gekennzeichnet: die Aufmerksamkeitsstörung, die Impulsivität und die Hyperaktivität. Das zeigt sich in einer eingeschränkten Konzentrationsfähigkeit oder Daueraufmerksamkeit, erhöhter Ablenkbarkeit, einer grob- und feinmotorischen Unruhe bis hin zu einem übersteigerten Bewegungsdrang sowie mangelnder Impulskontrolle und damit unüberlegtem Handeln. Darüber hinaus existiert noch eine Reihe an Begleitsymptomen. „Wesentlich ist, dass es sich dabei nicht um eine Erkrankung, sondern eine Störung handelt, die entsprechend dem Leidensdruck der Person oder dem sozialen Umfeld als Krankheit definiert werden kann“, erklärt Prim. Dr. Wolfgang Wladika, Abteilungsvorstand der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapeutische Medizin, Klinikum Klagenfurt. Bezogen auf das Alter und den Entwicklungsstand der Betroffenen, treten die Symptome situationsübergreifend auf und können so zu deutlichen Einschränkungen im sozialen, schulischen oder beruflichen Setting führen. Nicht alle Kinder und Erwachsenen, die unruhig und unaufmerksam sind, haben automatisch ADHS. Wesentlich ist, dass die Symptome über das hinausgehen, was durch Alter und Entwicklungsstand erklärbar wäre, und damit eine psychosoziale Beeinträchtigung in mehr als einem Lebensbereich verursacht wird. Weitere Kriterien für die Diagnose, die übereinstimmend nach den Klassifikationssystemen ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation und dem DSM-5 der American Psychiatric Association definiert werden, ist die Tatsache, dass die Auffälligkeiten schon bis zum 12. Lebensjahr zu beobachten waren und länger als sechs Monate bestehen. Die Prävalenz von ADHS nach den ICD-10-Kriterien liegt bei Kindern im Schulalter im Bereich von einem bis fünf Prozent, nach den weiter gefassten Kriterien von DSM-5 bei etwa drei bis sieben Prozent.
Ursachen und Entstehung
Die Ursachen für das Störungsbild sind noch nicht vollständig geklärt und gehen auf das Zusammenspiel von drei Hauptfaktoren zurück: die Genetik, biologische Faktoren wie zum Beispiel Komplikationen in der Schwangerschaft und ungünstige psychosoziale Umweltbedingungen. Im Jahr 1975 stellte der amerikanische Kinderarzt und Allergologe Dr. Benjamin F. Feingold eine Hypothese auf, die die Rolle der Ernährung bei ADHS in den Mittelpunkt rückte. Er ging von einer Unverträglichkeit gegenüber in der Nahrung enthaltenen synthetischen Farb- und Konservierungsstoffen sowie Salicylaten aus. Zur Diskussion standen auch Phosphate oder ungesättigte Fettsäuren, doch bislang ist kein eindeutiger Wirkungsmechanismus bekannt, über den Nahrungsmittel bzw. Nahrungsmittelzusätze ADHS-Symptome auslösen oder verstärken.
Bei Kindern mit ADHS lassen sich cerebrale Auffälligkeiten auf neuroanatomischer, neurochemischer und neurophysiologischer Ebene nachweisen. So führt ein Mangel an Dopamin und Noradrenalin dazu, dass Reize anders verarbeitet werden. Manche Studien weisen auch auf Formveränderungen in bestimmten Gehirnregionen hin. So haben etwa Hirnregionen, die mit der Steuerung von Bewegungsabläufen assoziiert sind, bei ADHS-Betroffenen häufiger ein geringeres Volumen als bei Vergleichspersonen ohne ADHS. „Es wird immer wieder von Einzelfällen berichtet, bei denen das Weglassen von raffiniertem Zucker oder Getränken mit Farbstoffen geholfen hat. Auch Neurofeedback zur Therapie ist bislang umstritten“, fasst Wladika zusammen.
Multidisziplinäre Arbeit gefragt
Spätestens mit Schulbeginn sind Symptome einer ADHS gut erkennbar und Eltern oder Bezugspersonen sind gefordert, nach Unterstützungsangeboten zu suchen. „Kinder mit auffälligem Verhalten werden im familiären Setting eher toleriert als später im Kindergarten oder in der Schule, daher ist das meist der Zeitpunkt, zu dem die Auffälligkeiten von geschulten Pädagoginnen und Pädagogen wahrgenommen werden und diese dann zu einer Abklärung raten“, sagt Wladika. Wichtig ist dem Experten, dass es dabei nicht zu Kränkungen kommen soll: „Beobachtungen werden mitgeteilt und auf Schuldzuweisungen muss unbedingt verzichtet werden.“ Erste Anlaufstellen sind die Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie einschlägige Beratungsstellen.
„Die Diagnostik sollte auf jeden Fall von Expertinnen und Experten durchgeführt werden, die sich mit dem Störungsbild gut auskennen“, rät Wladika und verweist darauf, dass hier – ebenso wie in der Therapie – die multidisziplinäre Teamarbeit entscheidend ist. „Die Diagnostik benötigt eine ausführliche Anamnese und Beobachtung. Darüber hinaus sind Fragebögen für Pädagoginnen und Pädagogen in Kindergarten oder Schule erforderlich und es muss eine Reihe von Unterlagen gesichtet werden, wie etwa Schulzeugnisse. Auch ein Foto vom Arbeitsplatz ist oft hilfreich und es sollten mindestens zwei der drei Settings Freizeit, Schule und Familie einbezogen werden“, beschreibt der Experte den Prozess. Psychologische und neuropsychologische Untersuchungen runden das Spektrum ab. Erst wenn alles in der Zusammenschau vorliegt, können gemeinsam mit den Betroffenen und ihren Bezugspersonen die weiteren Therapieschritte festgelegt werden. „Es gibt eine Reihe von Leitfäden für Eltern oder Pädagoginnen und Pädagogen, die zum Beispiel unterstützen können, den Arbeitsplatz zu strukturieren, eine positiv zugewandte Sprache zu trainieren oder Ablenkungen zu vermeiden“, weiß Wladika. Pädagogische Kompetenzen und klar strukturierte Abläufe können im familiären und schulischen Alltag einen wesentlichen Beitrag zur Verminderung der Symptomatik und zur Kompensation der Störung leisten.
Es mehren sich die Hinweise, dass eine mittelgradige und schwere ADHS, die behandelt wird, bei normal intelligenten Kindern, die in ein tolerantes Elternhaus eingebunden sind, den Outcome verbessern.
Therapiemöglichkeiten im Vergleich
Viel Aufwand und Zuwendung sind jedenfalls erforderlich, um zu einer korrekten Diagnose und der passenden Therapie zu kommen. „Wichtig ist die Psychoedukation der Eltern, bei erheblichem Leidensdruck stehen Medikamente zur Verfügung“, ergänzt der Mediziner und verweist auf eine Studie, die zwar schon zehn Jahre alt ist, aber aus Sicht des Experten noch immer Gültigkeit hat: „Im Rahmen der MTA-Studie wurden vier verschiedene Therapieansätze untersucht.
In der Gruppe ‚MED‘ waren es eine dem Kind- bzw. Jugendlichen angepasste Medikation und monatliche Beratung, in der Gruppe ‚VT‘ eine eltern-, schul- und patientenzentrierte Intervention in Form von Verhaltenstherapie, in der Gruppe ‚KOMB‘ die Kombination von medikamentöser Therapie und Verhaltenstherapie und in der Gruppe ‚ST‘ wurde nach der Aufklärung über die diagnostischen Befunde eine Behandlung vorgeschlagen, die zum überwiegenden Teil medikamentös erfolgte.“ Es zeigte sich, dass zur Verminderung von ADHS-Symptomen eine sorgfältig durchgeführte medikamentöse Therapie wirkungsvoller als die Verhaltenstherapie oder eine Standardtherapie ist. Die statistisch besten Ergebnisse wurden mit der kombinierten Therapie (Medikation und Verhaltenstherapie) erzielt als jeweils nur mit Medikation oder Verhaltenstherapie alleine.
So wie die Diagnosestellung bereits im multi-professionellen Team erfolgen soll, wird auch die Therapie in der Hand unterschiedlicher Expertinnen und Experten liegen. Dabei sollte auf Angebote wie Ergotherapie, Elternschulungen oder Selbsthilfegruppen nicht verzichtet werden. „Eine Re-Evaluierung, vor allem der medikamentösen Therapie, ist nach drei bis sechs Monaten jedenfalls sinnvoll“, meint Wladika. Zu den am bekanntesten eingesetzten Wirkstoffen zählt Methylphenidat, eine Substanz, die auf der Suchtgiftliste steht und daher besonders einfühlsame und ausführliche Beratung der Eltern und Bezugspersonen erfordert. Methylphenidat ist ein Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer und verlangsamt den Abbau von Dopamin. Dadurch erhöht sich die Konzentration von Dopamin und Noradrenalin in den wichtigen Gehirnstrukturen, was wiederum die Konzentrationsfähigkeit steigert.
„Es ist immer wieder notwendig, Ängste abzubauen und die Motivation hoch zu halten. Es gibt klare Befunde, dass eine frühe Behandlung bei mittlerer und starker ADHS auch langfristig positive Auswirkungen hat. Untersuchungen zeigen, wer früh behandelt wird, hat in späteren Jahren damit gerade deutlich geringe Suchtanamnesen“, sagt der Kinder- und Jugendpsychiater. Wichtig ist, dass die Medikamente sehr gut auf die Patientinnen und Patienten eingestellt sind und laufend angepasst werden. Die Verschreibung sollte ausschließlich beim Facharzt liegen.
ADHS im Erwachsenenalter
ADHS kann bis in das Erwachsenenalter hinein persistieren und auch bei Erwachsenen noch erhebliche Einschränkungen in ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit und ihren zwischenmenschlichen Beziehungen hervorrufen und mit verschiedenen Gesundheitsrisiken wie zum Beispiel einem erhöhten Unfallrisiko verbunden sein. Abwarten ist daher in keinem Fall eine ratsame Alternative. „Es mehren sich die Hinweise, dass eine mittelgradige und schwere ADHS, die behandelt wird, bei normal intelligenten Kindern, die in ein tolerantes Elternhaus eingebunden sind, den Outcome verbessern“, sagt Wladika.
Zum Verlauf von ADHS im höheren Erwachsenenalter liegen bislang keine Studien vor. Bei einer Persistenz von mehr als 50 Prozent in das Erwachsenenalter ist davon auszugehen, dass zwei bis drei Prozent der Erwachsenen die Kriterien einer ADHS erfüllen. Dabei scheint die Störung bei männlichen Patienten häufiger als bei weiblichen Patienten mit Verhaltens- oder Persönlichkeitsstörungen sowie Abhängigkeitserkrankungen assoziiert zu sein. Einzelfallschilderungen zeigen, dass ADHS auch in der Altersgruppe der 50-Jährigen besteht und zu relevanten Funktionsstörungen führen kann. Die diagnostischen Kriterien für ADHS bei Erwachsenen sind bislang mit denen im Kindes- und Jugendalter ident. Hier ist Nachholbedarf gegeben, denn die Störungsbilder wandeln sich im Erwachsenenalter und die Lebensumstände der Betroffenen – und damit die Herausforderungen im Alltag – ändern sich. So zeigen sich bei Erwachsenen ADHS-Betroffenen häufige Berufswechsel, Beziehungsprobleme oder frühe ungewollte Schwangerschaften.
Oft vermindert sich die bei Kindern starke motorische Unruhe im Verlauf des Jugendalters und Merkmale von Unaufmerksamkeit, Impulsivität sowie Schwierigkeiten, den Alltag zu organisieren, treten stärker in den Vordergrund. Außerdem dominieren mitunter komorbide Störungen, wie Substanzmittelmissbrauch, dissoziales Verhalten und affektive Störungen bei Erwachsenen. Die größte Gruppe scheinen jene Erwachsene zu sein, die unter Stress und Anspannung ihre Symptomatiken präsentieren. „Aktuell gibt es für Erwachsene noch wenig Anlaufstellen. Die Nachfrage nach einschlägigen Fortbildungen und Aufklärung zur medikamentösen Therapie steigt aktuell merklich an“, beobachtet Wladika.
Dass die ADHS Therapie bereits ab der Diagnose eine komplexe Angelegenheit ist und es zu wenige zeitgerechte Termine bei Fachärzten gibt, weiß auch Markus Wieser, Obmann des Fördervereins Kinder- und Jugendlichenrehabilitation. Zudem ist das Transitionmanagement, also der Übergang von der Kinder- und Jugendmedizin in die Betreuung als Erwachsene oft ungeklärt. Ein klar geregelter Prozess wäre wünschenswert, vor allem unabhängig vom Alter. „Die Frage der medizinischen Begleitung darf nicht auf ein Lebensalter beschränkt oder eingeschränkt sein. Nur weil man das 18. Lebensjahr erreicht hat, kann man doch nicht aus der Versorgung fallen,“ so Wieser, denn: „Die Betroffenen benötigen oft ihr Leben lang Begleitung, um nicht nur in der Gesellschaft ihren Platz zu finden, sondern am Leben teilhaben zu können. Das Gesundheitswesen hat eine Verantwortung für alle Generationen – von ganz klein bis ganz groß!“
Auf den ersten Blick mag die Therapie zwar teuer erscheinen - aber langfristig betrachtet, bekommt der Staat das Geld zurück, da die Erkrankten wieder Lebensqualität gewinnen und ins Arbeitsleben eingegliedert werden können.
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