Der Darm ist nicht nur ein komplex aufgebautes Organ, er beherbergt auch eine faszinierende Welt an Mikroorganismen, die durch Ernährung und Medikamente negativ beeinflusst werden kann. Den Darm zu schützen, heißt aber auch, die Darmschleimhaut genau im Auge zu behalten, wie es die Vorsorgekoloskopie erlaubt.| von Mag. Marie-Thérèse Fleischer, BSc
Forschung und Vorsorge gehen oftmals Hand in Hand – je mehr über den menschlichen Körper bekannt wird, desto besser können Strategien zur positiven Beeinflussung der Gesundheit entwickelt werden. Umgekehrt liefern Vorsorgeprogramme wichtige Daten bezüglich der individuellen und volkswirtschaftlichen Relevanz der Früherkennung von Erkrankungen. Das zeigten zwei Keynotes zum Thema Darmgesundheit im Rahmen der 7. PRAEVENIRE Gesundheitstage im Stift Seitenstetten.
Massenhaft bakterielle Mitbewohner
Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Vanessa Stadlbauer-Köllner, MBA, Leiterin der Forschungseinheit „Transplantation Research“ der Med Uni Graz, machte das Mikrobiom zum Thema. Auf und im menschlichen Körper befinden sich rund zwei bis zweieinhalb Kilogramm Mikroorganismen – insgesamt ist die Anzahl der bakteriellen Zellen sogar höher als jene der menschlichen. Das Mikrobiom findet sich nicht nur im Darm, sondern z. B. auch auf der Haut oder im Genitaltrakt. „Die Mikrobiome sind sehr unterschiedlich aufgebaut, sie haben eine andere Zusammensetzung und sind absichtlich an ihrer jeweiligen Position, um eine bestimmte Funktion auszuführen“, betont Stadlbauer-Köllner. Jedoch bleiben noch viele Fragen in Bezug auf das Mikrobiom offen, erst seit etwa 15 bis 20 Jahren wird dazu geforscht. „Es mussten sich erst die Technologien entwickeln, um das Mikrobiom in seiner Gesamtheit abbilden zu können, schließlich wollen wir mehrere Tausend bakterielle Spezies untersuchen“, berichtet die Expertin.
Das sensible Gleichgewicht des Mikrobioms
Verschiedene Faktoren haben einen Einfluss auf die individuelle Zusammensetzung des Darmmikrobioms, unter anderem die Ernährung.
Bei ungesunder Ernährung – zu viel Fett, zu viel Zucker, zu viel Alkohol, was oft in der westlichen Welt vorkommt – wenn viele Medikamente eingenommen werden oder wenn eine chronische Erkrankung vorliegt, sehen wir, dass die Diversität der Bakterien abnimmt.
Wenn sich das Mikrobiom auf eine ungünstige Art und Weise verändert, spricht man von einer Dysbiose. „Bei ungesunder Ernährung – zu viel Fett, zu viel Zucker, zu viel Alkohol, was oft in der westlichen Welt vorkommt – wenn viele Medikamente eingenommen werden oder wenn eine chronische Erkrankung vorliegt, sehen wir, dass die Diversität der Bakterien abnimmt“, beschreibt die Mikrobiomforscherin. Dadurch können sich opportunistische Pathogene leichter ausbreiten, während die gesundheitsförderlichen Bakterien zurückgedrängt werden. „Die Folgen einer solchen Dysbiose können vielfältig sein. Die Darmbarriere kann gestört werden, wodurch bakterielle Produkte in die Zirkulation gelangen und dort eine Entzündungsreaktion hervorrufen können“, warnt Stadlbauer-Köllner.
Medikamente als wesentlicher Einflussfaktor
Die Forscherin setzt sich intensiv mit dem Einfluss von Medikamenten auf die Zusammensetzung des Darmmikrobioms auseinander. Denn: In der westlichen Welt nimmt die Hälfte der 75-Jährigen täglich fünf oder mehr Arzneimittel ein. An erster Stelle in der Beeinflussung des Mikrobioms stehen niederländischen Daten zufolge Protonenpumpenhemmer (PPI), im Volksmund als „Magenschutz“ bekannt. Stadlbauer-Köllner untersuchte die – auch medikamentös bedingten – Mikrobiomveränderungen von Personen mit Leberzirrhose. An einer Stichprobe von über hundert österreichischen Patientinnen und Patienten konnte bestätigt werden, dass es auch hier zu einem Verlust der Diversität und einem Zuwachs der Population schädlicher Bakterien kommt. „Wir haben uns anschließend mit den Einflussfaktoren beschäftigt. Neben der Ursache und dem Schweregrad der Erkrankung waren es in erster Linie Medikamente – und allen voran die PPI – die einen statistisch signifikanten Einfluss hatten“, so die Expertin. Jene Betroffenen, die PPI einnehmen, weisen nach sechs Monaten Beobachtungszeit häufiger eine verschlechterte Leberfunktion auf. Nach 3,5 Jahren Beobachtungszeit versterben fast vier Mal so viele Patientinnen und Patienten unter PPI-Behandlung als jene, die das Medikament nicht bekommen.
Den schädlichen Bakterien Einhalt gebieten
Werden PPI eingenommen, kann die Magensäure Bakterien nicht mehr effizient abtöten. So gelangen Bakterien, die eigentlich zum Mikrobiom des Mundes gehören, bis in den Darm und lösen dort eine Entzündungsreaktion aus. Ein wichtiger Schritt sei hier die Diagnose der Dysbiose, meint die Forscherin: „Woran wir gerade arbeiten, sind schnelle, verlässliche diagnostische Tests aus dem Stuhl.“ Aufwändige DNA-Sequenzierungstechniken, wie sie zurzeit für die Analyse des Mikrobioms herangezogen würden, seien zu aufwändig und würden zu lange dauern. Andererseits entwickelt ihr Team ein Produkt, das die oralen Bakterien, die in die Darmflora eingewandert sind, abtöten oder zumindest im Wachstum hemmen kann. „Aktuell gibt es noch kein zugelassenes Arzneimittel, dessen Hauptindikation die Veränderung des Mikrobioms ist“, berichtet Stadlbauer-Köllner. Allerdings gibt es dank Prä- und Probiotika, Stuhltransplantationen, Bakteriophagen, Amino- oder Gallensäuren einige interessante Methoden, um das Darmmikrobiom zu verändern, an denen fortlaufend geforscht wird.
(Neben-)Wirkungen besser verstehen
„Auf der anderen Seite kann das Mikrobiom Medikamente verändern und das ist ebenfalls wichtig zu wissen. Eine sehr ausführliche und komplexe Untersuchung hat Tausend chemische Substanzen untersucht und konnte zeigen, dass 65 Prozent aller Medikamente von zumindest einem Bakterienstamm verstoffwechselt werden“, gibt die Expertin zu bedenken. Das könne entweder zu einer Inaktivierung oder zu einer Verstärkung des Wirkmechanismus des Arzneimittels führen, was auch in Bezug auf Nebenwirkungen bedeutsam sei. „Die Mikrobiomforschung muss nun in der Gesundheitsforschung ankommen, damit wir diese Prozesse besser verstehen – damit wir auf der einen Seite Patientinnen und Patienten besser helfen, auf der anderen Seite Kosten senken können“, unterstreicht Stadlbauer-Köllner. Wissensbasis über das Mikrobiom aufbauen. Insgesamt wünscht sich die Expertin, dass in den kommenden Jahren eine breitere Wissensbasis über das Mikrobiom aufgebaut wird. „Es ist schwierig, Normwerte zu definieren, was überhaupt ein normales Mikrobiom ausmacht – da sind noch viel Forschungsaufwand und Geldeinsatz notwendig“, hebt Stadlbauer-Köllner hervor. „Wie Medikamente das Mikrobiom beeinflussen, wird aktuell in der Arzneimittelentwicklung noch gar nicht berücksichtigt“, warnt sie. In Toxizitätsstudien werde nicht gefordert, zu überprüfen, ob ein Medikament das Mikrobiom schädige. „Es wird auch notwendig sein, regulatorische Strukturen neu zu entwickeln, weil das Mikrobiom so viel anders in Bezug auf die Messung der Toxizität ist als andere Körpervorgänge, da steht noch viel Entwicklungsarbeit bevor“, meint die Expertin abschließend.
Vorarlberger Darmkrebsvorsorgeprogramm
Ein hohes Maß an Entwicklungsarbeit ist hingegen bereits in ein anderes Projekt geflossen, welches die Darmgesundheit fördert. Seit Februar 2007 gibt es in Vorarlberg ein Vorsorgekoloskopieprogramm, dessen Initiation von der Ärztekammer Vorarlberg, der Vorarlberger Gebietskrankenkasse und dem Land Vorarlberg beschlossen wurde. „Als Vorbild dafür hat uns das deutsche Koloskopieprogramm gedient, das nach internationalen Standards qualitätsgesichert ist“, erläutert Manfred Brunner, Landesstellenvorsitzender der ÖGK Vorarlberg.
Mit der Koloskopie gibt es eine äußerst erfolgreiche Möglichkeit, Darmkrebs zu verhindern bzw. in sehr frühen Stadien zu entdecken und eine knapp 70-prozentige Sterblichkeitsreduktion zu bewirken.
Die Hintergründe dieser Entscheidung beleuchtet Dr. Michael Jonas, Präsident i.R. der Ärztekammer Vorarlberg: „Darmkrebs ist eine sehr häufige Erkrankung in der westlichen Welt. Und mit der Koloskopie gibt es eine äußerst erfolgreiche Möglichkeit, Darmkrebs zu verhindern bzw. in sehr frühen Stadien zu entdecken und eine knapp 70-prozentige Sterblichkeitsreduktion zu bewirken.“ Damit ist die komplette Darmspiegelung weitaus erfolgreicher in der Detektion von Darmkrebs als der Stuhlbluttest bzw. eine Untersuchung, die sich lediglich auf den letzten Abschnitt des Darms (flexible Sigmoidoskopie) beschränkt. „Zukünftige Testmöglichkeiten stellen Blutoder Stuhl-DNA-Tests dar. Deren Auswirkung auf die Sterblichkeitssenkung ist Gegenstand der Forschung, derzeit gibt es hier noch keine gesicherten Daten“, so Jonas.
92 Prozent der Fälle früh entdeckt...
Während im Jahr 2006 die Mortalitätsrate in Bezug auf Kolorektalkarzinome (CRC) etwa die Hälfte der Neuerkrankungsrate betrug, werden dank Screening nun 92% der Fälle in frühen Stadien entdeckt. „Das hat natürlich massive Auswirkungen auf die Lebensqualität und -erwartung, aber auch auf die Kosten“, betont Jonas. Schließlich hätten Darmkrebspatientinnen und -patienten auch im metastasierten Stadium noch eine Chance auf Heilung. Allerdings kostet die Therapie pro betroffener Person dann mehr als 230.000 Euro. Darum trägt die Früherkennung von malignen Veränderungen, die noch keiner Immun- oder Chemotherapie bedürfen, auch zur Senkung der Behandlungskosten bei. Insgesamt wurden bis Ende 2021 – also innerhalb von knapp 15 Jahren – mehr als
52.000 Vorsorgekoloskopien durchgeführt und somit 42,8 Prozent der Zielbevölkerung Vorarlbergs erreicht. Zur Qualitätssicherung wird die Adenomdetektionsrate (ADR) herangezogen, welche über 25 Prozent betragen sollte – in Vorarlberg liegt sie bei 32,4 Prozent. Gleichzeitig ist die Rate an Komplikationen äußerst niedrig.
... und sofort behandelt
Bösartige Polypen wurden lediglich bei 1,8 Prozent der Untersuchten gefunden, der Rest wies einen völlig unauffälligen Befund oder gutartige Polypen auf. Von den 966 Personen mit bösartigen Veränderungen befanden sich 699 im Frühstadium (UICC 0), weitere 190 Personen im Stadium I oder II, wo weder die Lymphknoten befallen sind, noch Metastasen in anderen Organen existieren. „Mit der Vorsorgekoloskopie ist in diesen Stadien gleichzeitig die Therapie verbunden. Im selben Untersuchungsgang kann der Polyp entfernt werden und die Patientin oder der Patient ist geheilt“, berichtet Jonas. Brunner fügt an: „Im kleinen Bundesland Vorarlberg gibt es somit 889 Menschen, deren Leben einen völlig anderen Verlauf genommen hätte, hätten sie nicht am Darmkrebsvorsorgeprogramm teilgenommen.“
Nur durch ein bundesweites Programm können wir eine einheitliche, qualitätsgesicherte Koloskopie nach internationalen Standards umsetzen.
Manfred Brunner
Enorme Einsparungsmöglichkeiten gegeben
Je nach Berechnungsansatz beträgt der volkswirtschaftliche Nutzen des Vorsorgekoloskopieprogramms zwischen 736 Mio. und 4,5 Mrd. Euro, wovon die Einsparungen im Gesundheitsbereich rund ein Drittel ausmachen. Jonas unterstreicht: „Das sind enorme Summen an Geld, die mit einem sinnvollen, effektiven Vorsorgeprogramm für nur eine Erkrankung eingespart werden können.“ Brunner ergänzt: „Nur durch ein bundesweites Programm können wir eine einheitliche, qualitätsgesicherte Koloskopie nach internationalen Standards umsetzen.“ Er appelliert an die Financiers im Gesundheitssystem, die Verhandlungen für ein solches Programm nach Vorarlberger Vorbild aufzunehmen. „Medizinisch ist glaube ich alles geklärt, aber politisch bleibt noch vieles offen“, hebt Jonas zuletzt hervor.
