Jede fünfte Patientin bzw. jeder fünfte Patient, der im Krankenhaus aufgenommen wird, hat Probleme mit dem Bewegungsapparat. Allerdings könnte ein erheblicher Anteil ohne Hospitalisierung- und chirurgische Maßnahmen behandelt und auch der Outcome durch patientenseitige Maßnahmen verbessert werden, wie führende Orthopäden bei den 8. PRAEVENIRE Gesundheitstagen im Stift Seitenstetten ausführten.
Rainald Edel, MBA
Periskop-Redakteur
Durch den medizinischen Fortschritt und die geänderten Lebensumstände ist die Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten stetig angestiegen. „Allerdings ist es uns nicht gelungen, dass die Menschen auch gesund alt werden“, erklärte Dr. Vinzenz Auersperg, Leiter der Abteilung für Orthopädie und orthopädische Chirurgie und Primar am Klinikum Phyrn-Eisenwurzen, in seinem Vortrag zum Themenschwerpunkt Orthopädie in Seitenstetten. Der Trend kehre sich in den letzten Jahren sogar um. Denn wie eine heuer präsentierte Studie zeigt, sind in Österreich die gesunden Lebensjahre ab 65 von 11,35 (2014) auf 9,75 (2019) Jahre sogar gesunken. Österreich befinde sich somit im unteren Durchschnitt in Europa. „Der Mensch ist nur dann mobil, wenn der Bewegungsapparat funktioniert – selbst bei Menschen mit Behinderungen. Das ist altersunabhängig, beginnt schon in der frühesten Kindheit und zieht sich durch das ganze Leben. Gesunde Jahre hängen somit ursächlich damit zusammen, wie gut wir uns bewegen können“, folgerte Auersperg.
Zwar ist viel Geld im Gesundheitssystem, allerdings stellt sich Auersperg, der für 2024 und 2025 zum Präsidenten der Orthopädischen Gesellschaft gewählt wurde, die Frage, ob dies auch immer jene Wirkung erzielt, die intendiert ist. Denn Österreich liegt mit einer bevölkerungsbezogenen Implantationsdichte von 210 pro 100.000 Hüft-Totalendoprothesen (HTEP) sowie 202 pro 100.000 Knie-Totalendoprothesen (KTEP) im internationalen Spitzenfeld. Hinzukommen noch rund 19.000 Arthroskopien und rund 60.000 konservative Therapieverschreibungen pro Jahr. Dementsprechend hoch sind auch die Kosten, die durch orthopädische Eingriffe und Maßnahmen generiert werden. „Ich denke, dass man mit Geld steuern kann. Daher sollte man Strukturen schaffen, die Incentives bieten, wenn man zum Beispiel jemanden zu mehr Bewegung animiert“, so Auersperg. Da die klassische Alltagsbewegung immer mehr wegfällt, sollte man auch die Möglichkeiten der IT oder Apps in Betracht ziehen, um Menschen zu mehr Bewegung zu motivieren.
Kritik übte Auersperg auch an den Strukturen des Gesundheitssystems, die den Anforderungen und Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten nicht gerecht werden. Zwar habe es die Orthopädie geschafft, die Ausbildung auf die Krankheitsbilder abzustimmen, doch seien vor allem die postoperative Phase und die laufende Reduktion der Bettenzahlen kritische Punkte. Laut Statistik Austria hat sich die Aufenthaltsdauer in den letzten 30 Jahren halbiert. Zudem geht der internationale Trend immer stärker in Richtung Ambulantisierung von orthopädischen Eingriffen. So werde beispielsweise in Skandinavien bereits bis zu 20 Prozent der HTEP-Patientinnen und -Patienten tagesklinisch behandelt. Davon sei man in Österreich noch weit entfernt. Allerdings fehlt es dabei auch an der entsprechenden Versorgung nach einem Eingriff. Denn, so Auersperg, könne rund ein Drittel seiner Patientinnen und Patienten gar nicht ins häusliche Umfeld entlassen werden, da sie dort nicht versorgt seien. Vor diesem Hintergrund sei es ihm unverständlich, warum man so viele Remobilisation/Nachsorge (RNS)-Betten geschaffen bzw. in Planung hat, obwohl es viel mehr Betten in der Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) bräuchte.
Ein weiteres Desiderat sind entsprechende Strukturen und Partner im niedergelassenen Bereich, die prä- und postoperative Aufgaben wohnortnah übernehmen können. Das könne nicht die Aufgabe des Spitals sein, das müsse im niedergelassenen Bereich gelingen. Ein weiteres Kapitel, an dem noch dringend gearbeitet werden müsse, seien die Umstände, unter denen Patientinnen und Patienten operiert werden. „Da fällt zum Beispiel das immer mehr steigende Körpergewicht hinein“, schilderte Auersperg. Es sei daher notwendig, dass niedergelassene Orthopädinnen und Orthopäden viele Aufgaben übernehmen, die in den Krankenhäusern geleistet werden können. „Wir brauchen mehr als die von der Regierung in Aussicht gestellte Pflegemilliarde. Wir brauchen eine Vernetzung von intra- und extramuralem Bereich“, appellierte Auersperg.
Rauchen und Übergewicht sind jene Faktoren, die Patientinnen und Patienten direkt und schnell beeinflussen und somit das Ergebnis eines operativen Eingriffs maßgeblich verbessern können.
Einfluss der Patientinnen und Patienten auf das Ergebnis
„Während Alter, Geschlecht oder Vorerkrankungen nicht beeinflussbar sind, gibt es eine Reihe von Faktoren, die Patientinnen und Patienten direkt und schnell beeinflussen und somit das Ergebnis eines operativen Eingriffs maßgeblich verbessern können“, schilderte Univ.-Prof. Dr. Nikolaus Böhler in seinem Vortrag zum Thema Orthopädie in Seitenstetten. Dazu gehören vor allem das Übergewicht und das Rauchen. „Der Einfluss der Adipositas auf orthopädische Operationen kann ein direkter und ein indirekter sein. Indirekt durch eine verschlechterte Wundheilung, das Auftreten von metabolischen Erkrankungen und die zweifach erhöhte Thromboserate. Direkte Einflüsse wären beispielsweise verlängerte Operationszeiten, Schwitzen oder die Keimbesiedelung in Hautfalten“, so Böhler. Im Vergleich zur normalgewichtigen Bevölkerung treten bei adipösen Personen ab einem BMI von über 30 Komplikationen wesentlich früher auf. Das heißt, sie haben ein deutlich höheres Risiko, wenn sie operiert werden, obwohl sie im Durchschnitt fünf bis neun Jahre jünger sind als normalgewichtige Personen. Durch eine Gewichtsreduktion ließen sich die Risiken allerdings deutlich senken. „Übergewichtige Personen profitieren von einer Gewichtsreduktion wie Normalgewichtige. Wobei eine aktuelle Studie zeigt, dass eine Abnahme von zehn Prozent innerhalb von sechs Monaten vor einem Eingriff keine Verbesserung bringt. Das heißt, die Reduktion sollte davor erfolgen, denn sonst schwächt sie das Immunsystem der betroffenen Person so, dass es zu keiner Verbesserung kommt“, schilderte Böhler. Die Gewichtsreduktion sollte, so Böhler, daher spätestens ein Jahr vor einem geplanten Eingriff erfolgen. Frauen würden bei einer Gewichtsreduktion vor einem geplanten orthopädischen Eingriff, wie einer Hüft- oder Knieprothetik, besonders profitieren, da sie zuerst an Hüfte und Beinen abnehmen, während Männer zuerst an Bauchumfang verlieren.
Der zweite Faktor, der von den Patientinnen und Patienten selbst beeinflusst werden kann, ist das Rauchen. „Rund 20 Prozent der Bevölkerung rauchen. Das ist ein Risikofaktor in der Orthopädie und geht mit einem zweifach höheren Risiko in der Endoprothetik, bei der Wirbelsäule und der Arthroskopie einher. Bei Vorfußoperationen bekommt jede dritte Raucherin, jeder dritte Raucher eine Komplikation. Und in der Schulterchirurgie ist es eine fünffach höhere Rerupturrate. Bei Knochenbrüchen ist die Heilungsdauer 27 Tage länger als bei Nichtrauchern und es gibt eine 2,2-fach höhere Pseudoarthroserate“, schilderte Böhler. Aber schon ein kurzer Rauchverzicht vor einem geplanten Eingriff kann das Risiko über 50 Prozent und bei einem Unfall postoperativ um 40 Prozent reduzieren. Ursächlich verantwortlich für das höhere Risiko ist das Verbrennen des Tabaks und das dadurch freigesetzte Kohlenmonoxyd bzw. Cyanwasserstoff. Da die dadurch verursachten Schädigungen aber reversibel seien, können Personen durch einen Rauchstopp schon nach wenigen Wochen deutlich profitieren. Idealerweise erfolgt dieser sechs Wochen vor einem geplanten Eingriff und sollte bis zur gleichen Dauer nachher fortgesetzt werden. Bei Unfällen sollte zumindest die Phase nach dem Ereignis dazu genützt werden. Nikotinersatzprodukte, E-Zigaretten und Vapeure seien für starke Raucher in so einer Rauchpause erlaubt, da durch das Nikotin kein Einfluss auf das Operationsergebnis bestehe. „Es ist notwendig, Ärztinnen und Ärzte darauf aufmerksam zu machen, dass sie Patientinnen und Patienten aufklären sollten, welchen Einfluss sie auf den Outcome haben. Mein Wunsch Richtung Kostenträger und Politik ist, wir brauchen eine Informationskampagne. Es ist viel zu wenig bekannt, wie leicht man gewisse Dinge positiv beeinflussen kann“, appellierte Böhler.
Wir brauchen mehr als die von der Regierung in Aussicht gestellte Pflegemilliarde. Wir brauchen eine Vernetzung von intra- und extramuralem Bereich.
Orthopädische Behandlungen: konservativ vor operativ
„Mobilität ist Lebensqualität, Selbstbestimmung und Selbstversorgung bis zum Lebensende. Das ist umso wichtiger, da wir nicht die Menschen haben, die uns pflegen und behandeln. Das heißt, wir haben ein riesiges Personalproblem“, erklärte Dr. Andreas Stippler, Obmann der Bundesfachgruppe Orthopädie und Orthopädische Chirurgie in der Ärztekammer Österreich. Selbst im verhältnismäßig kleinen Krankenhaus in Korneuburg stehen über 1.000 Personen auf der Warteliste für einen geplanten operativen Eingriff. „Hochgerechnet auf ganz Österreich eine erschreckende Zahl. Das Paradoxe an der Situation ist, dass es weder an Operationssälen oder Orthopädinnen und Orthopäden mangeln würde, um die Patientinnen und Patienten zu versorgen, sondern es ermangelt der Operationsgehilfinnen und -gehilfen, also jenes Personals, das Betroffene vom Zimmer in den OP bringt“, schilderte Stippler.
Während für die operativen Eingriffe in Österreich viel Geld ausgegeben wird, wird die konservative Therapie vergleichsweise bescheiden entlohnt. „Daher wird sie auch viel weniger angeboten. Wir haben gerade ein strukturiertes evidenzbasiertes Programm zur Arthrosebehandlung in Niederösterreich in Ausrollung, das aus Bewegung, Ernährung und Edukation besteht“, sagte Stippler. Seiner Meinung nach sollte jede betroffene Person, die für eine Knie- oder Hüftprothese angemeldet ist, zuvor dieses Programm durchlaufen haben. Denn wie auch internationale Beispiele zeigen, könnten so 25 Prozent der angemeldeten Patientinnen und Patienten wieder von den OP-Listen abgesetzt werden, da sie keine Operation brauchten. „Leider haben wir diese Strukturen nicht in ganz Österreich. In der Prävention predigen wir seit Jahren die Möglichkeit der Rapid Recovery. Dabei wird mit der betroffenen Person schon vor der Operation gearbeitet und nach dem Eingriff wird das fortgesetzt. Stattdessen wird in Österreich im Vorfeld nichts gemacht und die Reha erfolgt oft erst drei Monate nach dem Eingriff – damit hinken wir im internationalen Vergleich stark hinterher“, so Stippler. Damit sich etwas ändert, müsse Österreich offen sein und Neues zulassen. In Deutschland gäbe es beispielsweise ANOA-Kliniken, das sind nicht operative orthopädische manualmedizinische Akutkliniken, die sich um die vielen chronifizierten Schmerzpatientinnen und -patienten kümmern. „In jedem Lehrbuch wird die multimodale Schmerztherapie erwähnt – in Österreich gibt es einzig und allein das Zentrum von Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc in Klagenfurt. Das zeigt, wir haben strukturelle Probleme, die wir angehen müssen, denn sonst sind Themen wie die tägliche Turnstunde noch in 20 Jahren aktuell und wir haben nichts erreicht“, schloss Stippler seinen Vortrag.
Während für operative Eingriffe in Österreich viel Geld ausgegeben wird, wird die konservative Therapie vergleichsweise bescheiden entlohnt und damit weniger oft angeboten.
Essenzen aus der Podiumsdiskussion
In der anschließenden Podiumsdiskussion wurden die Themen der beiden Keynotespeaker aufgegriffen und vertiefend diskutiert. „Komplikationen treten häufig dort auf, wo es Übergewicht, Rauchen oder Diabetes als Vorerkrankung gibt – das sind jene Fälle, mit denen wir konfrontiert sind“, bestätigte Mag. Michael Prunbauer von der Patienten- und Pflegeanwaltschaft NÖ die in den Keynotes geschilderte Situation. Wartelisten betreffen nicht nur operative Eingriffe, sondern auch die Nachsorge, insbesondere physiotherapeutische Versorgung im Bereich der Krankenkassen. Die Erwartung seitens der Patientinnen und Patienten sei, dass man bei einem Problem ein Medikament oder einen Eingriff bekommt und dann funktioniert wieder alles. Gerade die Prävention und der Nutzen konservativer Eingriffe seien etwas, das erst mühsam vermittelt werden muss.
„Leider kommen Patientinnen und Patienten nicht gut vorbereitet zu einem Eingriff ins Klinikum – gerade im Hinblick auf die zuvor angesprochene Ambulantisierung der Eingriffe ist das ein Problem“, schilderte Univ.-Prof. Dr. Stefan Nehrer, Dekan an der Fakultät für Gesundheit und Medizin an der Donauuniversität Krems. Studien würden zudem zeigen, dass Bewegung und die Nutzung der Prähabilitation vor allem bei unter 60-Jährigen wichtig sei. Denn diese Altersgruppe sei durch den anderen Bewegungsanspruch auch mit dem Ergebnis einer Prothetik weniger zufrieden als ältere Patientengruppen. Daher sei jede Maßnahme zu unterstützen, die die Patientinnen und Patienten besser vorbereitet und ihnen hilft, später in den Eingriff einzusteigen. Es braucht neben den international schon gängigen Strukturen auch die entsprechende Finanzierung, ergänzte Stippler. Leider fühlen sich die jeweiligen Institutionen im Gesundheitssystem immer nur für ihren ursächlichen Bereich zuständig. Was es brauche, sei ein Blick über den Tellerrand, denn in Summe würden jene Maßnahmen, die vor und nach Eingriffen stattfinden, auch helfen, Geld im System zu sparen. Man müsse es schaffen, dass Patientinnen und Patienten eine Therapie und Bewegung selbst wollen und nicht erwarten, dass diese serviert wird, ergänzte Auersperg zum Schluss.
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